Заполните, пожалуйста, анкету в зависимости от вашего пола или возраста
Ваше имя (обязательно) Фамилия (обязательно) Страна Город Телефон с кодом страны и оператора Профессия на данный моментПредпочтительный мессенджер для обмена файлами и сообщениямиTelegramViberWhatsappПредпочтительный способ для проведения он-лайн консультацийZoomWhatsappViberВаш e-mail (обязательно) Дата и год рождения Рост, смВес текущий, кгВес желаемый, кгОбъем шеи, см:Объем груди, см:Объем талии, см:Объем бедер, см:Рабочее давление, мм рт. ст.:Занимаетесь ли Вы спортом?ДаНетКаким видом спорта?Как часто занимаетесь Вы спортом?---1 раз в неделю2-3 раза в неделюболее 3 раз в неделюкаждый деньне занимаюсьУпотребляете ли Вы алкоголь?3-4 раза в неделю1-2 раза в неделюТолько по большим праздникамНе употребляю совсемПридерживаетесь ли Вы какой-либо системы питания?ВегетарианствоВеганствоДругоеНетПринимаете ли Вы витамины или БАДы в данное время (какие и в какой мере)?Сколько Вы в день употребляете воды в мл?В первой или второй половине дня преимущественно?В первойВо второйРавномерноКогда какПричина обращения к нутрициологу? Что вы хотите скорректировать?Планируемый результатСтабильность веса?Стабилен с годамиКаждый год понемногу увеличиваетсяРезко растетВес падаетБыл ли опыт применения диет и его результат?ДаНетРезультат был, но сейчас пропалДЛЯ ЖЕНЩИН:
1. С КАКОГО ВОЗРАСТА МЕНСТРУАЦИИ?
2. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЦИКЛА СЕЙЧАС?3. РЕГУЛЯРНЫЕ ИЛИ НЕТ?РегулярныеИногда нерегулярныеНерегулярные4. БЕРЕМЕННОСТИ (КОЛ-ВО И БЫЛИ ЛИ ПРОБЛЕМЫ С ЗАЧАТИЕМ)5. РОДЫ (КОЛ-ВО)
Есть ли аллергии (сезонные, контактно-бытовые, на продукты питания и медикаменты)?НИЖЕ ОТМЕТЬТЕ, ВСЕ, ЧТО ЕСТЬ В НАЛИЧИИ У ВАС:храпдерматитыаллергический насморк или дрперхоть или себореявысыпания или акненочная жажданочная потливостьболи в суставахболи в мышцахломкость ногтейвыпадение волосчасто мерзнитевсе время жаркотремор рукприступы беспокойства или паникидепрессияухудшение памятипотеря концентрации вниманияповышенная агрессивность/плаксивостьволосы на теле в неположенных местахКакие есть еще жалобы на здоровье (опишите)?Стабильность настроения в течении дняВ котором часу вы, как правило, засыпаете?В котором часу вы, как правило, просыпаетесь утром?Просыпаетесь ли ночью, как часто, по какой причине?Чувствуете ли вы себя утром бодрым и отдохнувшим человеком?Как часто болеете ОРВИ, бывают ли после них осложнения и прием антибиотиков?Перенесенные заболевания, операции и травмыУстановленные диагнозы и примененные протоколы лечения (если помните)Медпрепараты/гормоны, которые вы принимаете на постоянной основеОхарактеризуйте состояние вашего желудочно-кишечного трактаЗнаете ли кислотность желудка (прикрепить исследования, если есть) "Если есть обследования, консультации, диагнозы, анализы на руках добавте файл"Часто ли вздутия, изжога?Регулярность стула: сколько раз в день?0-111-22-3более 3Часто ли запоры или поносы (опишите)?Нелюбимые продукты, причинаЛюбимые продукты питанияЕсть ли у вас зависимость от кофе/кофеина?да, жить не могу без кофене знаю, выпиваю 1-2 чашки кофеНетОпишите ваш типичный дневной рацион с момента, когда вы проснулись утром и до момента засыпания ночью (с указанием времени и состава еды и напитков).Как часто в вашем меню сдоба или десерты?ежедневно2-3 раза в неделю2-3 раза в месяцОткуда вы обо мне узнали?instagramfacebookgoogle/yandexe-mailрекомендация знакомых "Если есть обследования, консультации, диагнозы, анализы на руках добавте файл"Какую услугу вы хотели бы заказать:Консультация 60 минут + индивидуальное меню на 2 неделиКонсультация 60 минут + индивидуальное меню на месяцДополнительно подбор добавок и нутрицевтиков на 3 месяцаДополнительно подбор добавок и нутрицевтиков на 6 месяцевКонсультация + индивидуальное питание на 1 месяц + подбор добавок и нутрицевтиков на полгода, а также рекомендации по нагрузкам, массажу, уходу
Оставьте это поле пустым.
Спасибо!
В ближайшее время мы опубликуем информацию.